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Directorio de Medicos

Políticas y procedimientos
 

I.    PROPÓSITO:

A.    Aconsejar a todos los empleados, planes de salud y proveedores de las políticas de pago de reclamaciones que sigue Riverside Physician Network.

II.    ALCANCE:

A.    Estas Políticas y procedimientos (P&P, por las siglas del inglés) se aplican a todas las reclamaciones de proveedores con contrato y sin contrato con Riverside Physician Network.

III.    POLÍTICA:

A.    La política de Riverside Physician Network es pagar todas las reclamaciones debidamente autorizadas siguiendo las normas de procesamiento de reclamaciones aceptadas por organizaciones y sociedades médicas reconocidas nacionalmente y por entidades normativas federales, incluyendo las pautas de Medicare(a menos que se indique de otra manera en el contrato individual del proveedor).

IV.    PROCEDIMIENTOS:

A.    Physician Network sigue las normas estándar de RBRVS y CPT para procesar todas las reclamaciones (a menos que se indique de otra manera en el contrato individual del proveedor). Los manuales de RBRVS y CPT tienen secciones educativas para identificar los fundamentos de codificación y problemas de facturación y codificación de RBRVS y CPT, y se revisan cada año.

B.    RBRVS y CPT utilizan un formato codificado por colores para identificar:

1.    Procedimientos diferentes

2.    Códigos no listados

3.    Códigos no específicos

4.    Iniciativa de codificación correcta para identificar servicios incluidos en procedimientos primarios.

C.    RBRVS y CPT identifican códigos que se añaden o se borran cada año.

D.    Las pautas de RBRVS y CPT contienen criterios claros para los códigos de evaluación y gestión, fijando estándares para los proveedores. Riverside Physician Network puede solicitar otros expedientes "relevantes" para mantener niveles más altos que los de los servicios autorizados.

**Los proveedores no pueden bajo ninguna circunstancia presentar facturas a los miembros de un HMO por la diferencia entre los cargos facturados por el proveedor y el reembolso recibido. Debe utilizar el mecanismo de Resolución de disputas con los proveedores.

ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS Y MEDICAMENTOS INYECTABLES

La administración de vacunas y medicamentos inyectables se reembolsa por separado de las visitas al consultorio cuando se especifica en el contrato individual del proveedor. Los proveedores que no tienen contrato son reembolsados de acuerdo a la escala de pagos de RBRVS efectiva en la fecha del servicio. El IPA no reembolsa servicios/medicamentos que "no tienen cobertura", según las normas de RBRVS.

COORDINACIÓN DE BENEFICIOS

A.    Los beneficios se coordinarán con otras compañías cuando se informe a Riverside Physician Network de que el miembro tiene otro seguro.

B.    Riverside Physician Network no asumirá la responsabilidad de reclamaciones por servicios que cubra Indemnización al trabajador.

C.    Los servicios relacionados con lesiones de terceros se manejan pagando y buscando luego el reembolso de la parte responsable. Riverside Physician Network procesará estas reclamaciones de acuerdo al contrato del proveedor y un especialista en recuperación determinará si hay reembolso.

OTROS CRITERIOS DE FACTURACIÓN Y PAGO

Los servicios prestados a los miembros deben seguir los requisitos del contrato o pueden ser denegados. Estos requisitos incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:

A.    Derivación o autorización previa

B.    Todos los elementos estándares necesarios para procesar una reclamación (ver la sección sobre presentación de reclamaciones en la notificación del proveedor principal)

C.    Todos los pagos y pagos compartidos dependen de la información sobre beneficios definida en el plan de beneficios específico del grupo de empleadores del miembro. El pago de reclamaciones depende siempre de la condición de elegibilidad del miembro en la fecha de servicio.

D.    El plazo de presentación de reclamaciones, a menos que se especifique de otra manera en el contrato individual del proveedor es de 90 días para proveedores con contrato y no menos de 180 días para proveedores que no tienen contrato. Todas las reclamaciones presentadas fuera de plazo se revisarán por si hubiera circunstancias atenuantes y la IPA tiene la discreción de denegarlas por no presentarlas a tiempo.

E.    Se acusará recibo de las reclamaciones presentadas de la siguiente manera

1.    Las personas que presenten la reclamación electrónicamente recibirán un archivo por FTP en un plazo de 2 días laborales acusando recibo del documento y de cualquier reclamación que no hubiera sido aceptada.

2.    Las personas que presenten la reclamación por escrito pueden confirmar recibo de sus reclamaciones llamando en un periodo de 15 días laborales al Departamento de servicios al cliente, al (951) 788-9800.

F.    Todas las reclamaciones comerciales y de contrato Senior "limpias" se pagarán en un plazo de 45 días a partir de la fecha de recibo.Todas las reclamaciones sin contrato Senior "limpias" se pagarán en un plazo de 30 días a partir de la fecha de recibo. Riverside Physician Network puede disputar o denegar una reclamación completa o incompleta, o parte de la misma, notificando por escrito al proveedor en un plazo de 45 días a partir de la fecha de recibo.

G.    Si no se paga una reclamación comercial o Senior en el plazo obligatorio, se pagarán intereses según los requisitos normativos. Si la IPA no incluye el pago de intereses en una reclamación tardía, pagará una multa de $10 a parte de los intereses.

H.    Si se hace un pago tarde por una reclamación de servicios de emergencia, incluirá una multa/intereses de $15 por pagar tarde.

CODIFICACIÓN/TABLAS DE PAGOS

Anestesia

Las reclamaciones por anestesia se procesan según las normas de ASA de 1 unidad por cada 15 minutos hasta las 4 horas. A partir de las 4 horas, es 1 unidad por cada 10 minutos.

Cirujanos asistentes

Cuando se autorice y sea apropiado, a menos que el contrato individual del proveedor lo indique de otra manera, se reembolsará a los cirujanos asistentes según la tarifa de RBRVS vigente en la fecha en que se llevó a cabo el procedimiento.

Periodos globales

Los servicios que se presten dentro del periodo pre y/o post-global se incluirán en la tarifa de procedimientos globales. Los periodos globales específicos para ciertos procedimientos se publican en el RBRVS.

Modificadores

La American Medical Association publica los modificadores estándares de la industria, que son aceptables para facturación. Cuando se deciden las reclamaciones se siguen las pautas de iniciativa de codificación correcta (CCI, por las siglas del inglés) para los pagos y se utilizan modificadores.

CPT - define los modificadores estándares aceptables que deben utilizar las reclamaciones profesionales.

HCPCS - incluye modificadores aceptables para servicios no definidos por CPT.

Riverside Physician Network acepta todos los modificadores publicados por CPT y HCPCS.

Procedimientos múltiples

Los procedimientos quirúrgicos múltiples realizados por el mismo médico durante la misma operación de un paciente se reembolsan, según las pautas de RBRVS, al 100% por el procedimiento de mayor valor y al 50% por cada procedimiento adicional.

Procedimientos desglosados

Se siguen las ediciones de RBRVS para identificar los servicios desglosados.

 

La información anterior representa las políticas estándar de procesamiento de reclamaciones aprobadas y seguidas por Riverside Physician Network para administrar reclamaciones de proveedores con contrato y sin contrato. Los proveedores con contrato pueden consultar su contrato individual por si hay modificaciones negociadas de estas políticas.

 

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